Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kimler İçin Mantıklı?

Tamamlayıcı sağlık sigortası, genel sağlık sigortalısı kişilerin SGK'nın karşıladığı giderlere ilave masraflarını karşılayabilen bir sigortadır. Poliçedeki teminat kapsamı ve şartları geçerlidir. Mevzuatta, özel sağlık sigortasının SGK güvencesi olan kişilere yönelik bir türü olarak düzenlenir. SGK'lıysanız ve özel hastaneyi sık kullanıyorsanız mantıklı olabilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir?

SGK, sözleşmeli sağlık kuruluşlarında tedavi bedelinin bir bölümünü öder. Sözleşmeli özel hastaneler SGK'nın belirlediği bedele ek olarak ilave ücret alabilir. Bu ücrete biz yazıda fark ücreti diyoruz.

Tamamlayıcı sağlık sigortası (kısaca TSS), Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği'ne göre SGK'nın karşıladığı giderlere ilave masrafları karşılayabilir. SGK'nın karşılamadığı bazı giderler de sözleşmeye göre kapsama girebilir.

Neyin, hangi sınıra kadar karşılandığı poliçedeki teminat kapsamında ve şartlarında yazar. Bu yüzden teminat sayfasını mutlaka okumalısınız.

Özel sağlık sigortasından farkı nedir?

İkisi de sağlık harcamanızla ilgilidir. Ancak mantıkları farklıdır.

• Tamamlayıcı sağlık sigortası: Genel sağlık sigortalısının giderleri üzerinden tanımlanır. SGK'nın karşıladığı giderlere ilave masrafları ve SGK'nın karşılamadığı bazı giderleri sözleşmeye göre kapsar.
• Özel sağlık sigortası: Teminatları ve hastane ağı poliçeye göre değişir. Kapsamı poliçesinde yazar.

Basit bir benzetme yapalım. Tamamlayıcı sigorta, SGK'nın bıraktığı boşluğu dolduran bir parçadır. Özel sigorta ise ayrı bir güvence katmanıdır.

Kapsam ve prim yapısı da farklıdır. Hangisinin size uyduğunu, ihtiyacınıza ve bütçenize göre birlikte değerlendirmek gerekir.

SGK şartı neden önemli?

Yönetmelik, tamamlayıcı sigortayı genel sağlık sigortalısının giderleri üzerinden tanımlar. Bu yüzden SGK güvenceniz sigortanın dayanağıdır. Güvence durumunuz için SGK'dan teyit alabilirsiniz.

Poliçe şartlarında şunları kontrol etmeniz önerilir:

• Yönetmeliğe göre SGK'nın karşıladığı giderlere ilave masraflar için tenzili muafiyet uygulanmaz.
• Kanundaki katılım payları (muayene katılım payı gibi) özel sigorta şirketlerince teminat ya da ödeme konusu yapılamaz. Bu payları siz ödersiniz.
• Poliçenin hangi kişileri ve hangi koşulları kapsadığı poliçede yazar.

Poliçeyi yaptırmadan önce güvence durumunuzu netleştirmenizi öneririz.

Kurum listesi mantığı nasıl işler?

Teminatın hangi hastanelerde ve hangi koşullarla geçtiği poliçenizde ve şirketin kurum listesinde yazar. Gitmeden önce şunlara göz atmanız önerilir:

1. Sık gittiğiniz hastane ya da klinik şirketin kurum listesinde var mı?
2. Liste yıl içinde değişebiliyor mu?
3. Listede olmayan bir kuruma gitmeniz hâlinde ne olur?

Randevu almadan önce hastaneye ya da bize sormak sürprizleri azaltır. Katılım payı gibi ayrı kalemlerin sizde kalacağını unutmamanızı hatırlatmak isteriz.

Kimler için mantıklı olabilir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası şu durumlarda değerlendirilebilir:

• SGK güvenceniz var ve ayakta tedavi ile muayene için özel hastaneyi sık kullanıyorsunuz.
• Ailenizde düzenli kontrol gerektiren çocuk ya da yaşlı var.
• Fark ücreti nedeniyle sağlık harcamasını erteliyorsunuz.
• Çalışanlarınız için işyerinde sağlık desteği düşünüyorsunuz.

Şu durumlarda başka çözümler daha uygun olabilir:

• SGK güvenceniz yok.
• Teminat ve hastane ağı bakımından özel sağlık sigortasını da karşılaştırmak istiyorsunuz.

Bu durumda özel sağlık sigortasını da birlikte ele almak gerekir.

Poliçe öncesi rahatsızlıklar ne olur?

Poliçe başlamadan önce var olan şikâyet ve hastalıklar için şirket ek prim, limit ya da katılım payı uygulayabilir. Bunları kapsam dışında da bırakabilir. Bu kurallar poliçenin özel şartlarında yazar. Şirket başvuru sırasında sağlık geçmişinize ilişkin yazılı sorular sorabilir.

Dikkat etmeniz gereken noktalar şunlardır:

• Sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek yükümlülüğünüzdür. Yanlış ya da eksik beyan, Türk Ticaret Kanunu'na göre tazminattan indirime ya da tazminatın ödenmemesine yol açabilir.
• Şirket, mevzuat çerçevesinde sizi tedavi eden kurumlardan ve Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi'nden sağlık bilgisi alabilir.
• Bazı poliçelerde bekleme süresi uygulanır. Bekleme süreleri sözleşmede açıkça yazılır ve yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanabilir.
• Şirketler 60 yaşını doldurmamış kişilere ömür boyu yenileme garantisi içeren sözleşme sunmak zorundadır. Garantili ya da garantisiz sözleşmeyi siz seçersiniz.

Kısacası amaç, ileride sizi şaşırtacak bir madde bırakmamaktır. Bilmediğiniz her ifadeyi sormaktan çekinmemenizi hatırlatmak isteriz.

Poliçe seçerken kontrol listesi

1. SGK güvence durumunuz ve poliçenin şartları ne?
2. Kurum listesi güncel mi, sizin hastaneniz içinde mi?
3. Ayakta tedavi ve yatarak tedavi teminatları ayrı mı, yıllık sınır var mı?
4. Bekleme süresi ve poliçe öncesi rahatsızlık hükmü nasıl yazılmış?
5. Ömür boyu yenileme garantisi var mı, yenileme koşulları nasıl?
6. Hasar durumunda hastane doğrudan şirkete mi faturalıyor, yoksa siz mi ödüyorsunuz?

Bu soruların cevabını yazılı olarak almak en doğrusudur.

Tamamlayıcı sağlık sigortası günlük hayatta nasıl çalışır?

Bir örnekle düşünelim. Bir kontrol için SGK ile sözleşmeli özel bir hastaneye gidiyorsunuz. Hastane SGK'ya faturayı keser, fark ücretini ise ayrıca talep edebilir.

Tamamlayıcı poliçeniz varsa bu ücretin ne kadarının karşılanacağı poliçenizdeki teminata göre belirlenir. Kasada neyi ödeyeceğiniz de poliçenizde yazar. Muayene katılım payı gibi kanundaki katılım paylarını siz ödersiniz.

Hatırlatmak isteriz: Her işlem aynı şekilde karşılanmaz. Muayene, tahlil, görüntüleme ve yatarak tedavi için ayrı sınırlar olabilir. Bu yüzden poliçedeki sayıları ve sınırları baştan öğrenmek faydalıdır.

Aile ve çalışanlar için düşünülecekler

Bir ailede herkesin SGK güvencesi aynı olmayabilir. Eşiniz ve çocuklarınız sizin üzerinizden güvence alıyor olabilir. Poliçe yaparken her kişinin SGK durumunu ayrı ayrı kontrol etmeniz önerilir.

Ailenizde kimlerin hangi sıklıkta hastaneye gittiğini düşünmeniz yerinde olur. Kullanım sıklığı, poliçenin size ne kadar değer katacağını belirler.

İşletme sahibiyseniz çalışanlar için grup poliçesi de düşünebilirsiniz. Özel sağlık sigortaları bireysel ya da grup sözleşmesi olarak düzenlenebilir. Grup sözleşmesi kapsamındakilere katılım sertifikası verilir. Bunu ayrıca konuşmak gerekir.

Sık yapılan hatalar

Karar verirken şu hatalara düşmemeye çalışmanız önerilir:

• Poliçeyi yalnızca prime bakarak seçmek. Kapsam ve hastane ağı da en az prim kadar önemlidir.
• Sağlık beyanını aceleyle doldurmak. Eksik bilgi, ileride sorun yaratabilir.
• Kurum listesini kontrol etmeden poliçe yaptırmak.
• Yenileme zamanında koşulları yeniden okumamak.
• SGK durumunu güncel tutmamak.

Bu hataların çoğu, birkaç dakikalık bir kontrolle önlenir. Poliçeyi yaptırdıktan sonra da belgeleri güvenli bir yerde saklamanız önerilir.

Sık sorulan sorular

SGK'm yoksa tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilir miyim?

Tamamlayıcı sigorta, genel sağlık sigortalısının giderleri üzerinden tanımlanır. SGK güvenceniz yoksa özel sağlık sigortası gibi farklı seçenekleri değerlendirmek gerekir. Durumunuzu birlikte netleştirebiliriz.

Tamamlayıcı sağlık sigortası her hastanede geçer mi?

Gitmeden önce şirketin kurum listesine göz atmanız önerilir. Teminatın geçtiği kurumlar ve koşullar poliçenizde ve bu listede yazar.

Eski hastalıklarım varsa sigorta yaptırabilir miyim?

Şirket sağlık geçmişinizi sorabilir. Mevcut hastalıklar için ek prim, limit ya da katılım payı uygulayabilir veya bunları kapsam dışı bırakabilir. Karar sigorta şirketinin değerlendirmesine ve sağlık beyanınıza bağlıdır. Beyanı doğru doldurmak çok önemlidir.

Global Hedef Sigorta olarak Serdivan'daki ofisimizde poliçenizi sizinle birlikte satır satır inceliyoruz. Soru işaretleriniz için biz buradayız; uğrayabilir ya da ofisimize ulaşabilirsiniz.